选择性缄默症的家庭治疗方法（二）

上一期，我们提到了小J同学的情况，经医生诊断她是患了儿童选择性缄默症。那么，选择性缄默症的发病原因是什么呢？选择性缄默症多发生于敏感、胆怯、孤僻性格儿童，平时父母过分溺爱、保护、因初次离开家庭、环境变动而起病，部分病症可能与遗传因素有关。由于儿童选择性缄默症是一种很少见、且又非常复杂的行为发展障碍，特殊性差异大，在家庭里无明显症状，使部分儿童直到入学后，因难以适应学校集体生活，才受到临床关注。同时，一些父母还存在着“孩子在家里能与家人正常沟通”，对到学校不爱说话、不爱参加集体活动而一点都不担心。“现在不爱说话，将来随着年龄成长而自然就会好”的模糊认识，以及害怕孩子被标签化的心理，导致少数儿童缄默太久，严重限制了其社会发展。

一、选择性缄默症临床表现及特质

选择性缄默症患者通常用手势、点头、推拉或只是简单的“是”、“不”、“否”等单词来表达自己的意愿和要求，而不能用轻松流畅的言语与他人进行交流。除了选择性不语这一明显特征外，许多报告描述了患者呈现的各种行为特质，如：绝少发问、有事也不表达、极端羞怯行为退缩、社会性孤独；脸部漠然或表情呆滞、不和他人正面接触、凝视虚空、眼神闪躲、沉默无语；与新人或陌生人相处恢复焦虑心情的过程相当迟缓；在家中时过度依赖父母、饶舌且表情丰富；有时喜怒无常、易哭闹或发脾气、好冲动；有时非常专横、有支配欲。专家认为，他们中间也不乏聪明、敏捷及好奇；对周遭世界的理解有时比同龄小孩更深入，思想情感也很敏锐；有的还有艺术上的偏好，将个人的情绪、感想通过艺术的形式表达出来。总之，选择性缄默只是患者人格特质中的一项而已，他们在社交情境和在家中的行为表现截然不同。

二、选择性缄默症的分类

1980年，Hayden通过观察、问卷调查等方法，对来自美国中西地区的68名3至14岁的选择性缄默症儿童进行了研究，提出选择性缄默症的四种类型。这四种类型分别是：共生性缄默、言语恐惧缄默、反映性缄默和消极抗拒型缄默。

第一种类型是共生性缄默，该类型的儿童通常过度依赖母亲，他们在害羞、焦虑时使用缄默来达到掌握或控制环境的目的。

第二种类型是言语恐惧缄默，该类型的儿童会畏惧自己的声音，他们喜欢用语言以外的方式沟通。

第三种类型是反映性缄默，儿童拒绝说话可能是遇到过重大创伤事件，例如嘴巴或咽喉的创伤，或者被告知：“闭嘴，永远别说话!”该类型的儿童通常会伴随出现沮挺、抑郁的症状。

第四种类型是消极抗拒型缄默，该类型的儿童通常把缄默当成一种敌视手段，他们经常表现出反社会行为，他们企图通过拒绝与他人交谈来控制生活。

三、选择性缄默症干预疗法

目前，对选择性缄默症进行的干预疗法，主要方法有游戏疗法、行为疗法、药物疗法和综合疗法等。
1．游戏疗法
通过游戏治疗对选择性缄默症幼儿进行干预受到一些专业的提倡。比如：游戏治疗已被显示为处理选择性缄默症幼儿的有效治疗方式。利用游戏治疗以及自我示范法，是对选择性缄默症幼儿的最佳治疗方法，而团体治疗也相当有效，特别是采取非正式的交谈方式来培养其信心，游戏治疗被认为是最适合选择性缄默症的心理治疗方法，因为即使不说话也可以游戏；不交谈也可以形成与治疗者之间的关系， 倘若舍弃游戏治疗，则找不到更适当的治疗方法。美国Looksmart杂志(2001)也提出：选择性缄默症幼儿是极富挑战性的个案，建议医疗经验中，针对选择性缄默症幼儿可用游戏治疗与行为治疗的方式。
在游戏干预方式上，主要有治疗者、家庭内的兄弟姐妹，布偶等。

2．行为疗法
行为疗法通常是运用各种强化策略增加儿童的说话行为，从而使原有的缄默症减少直至完全消除。主要包括：自我仿效、秘密促动法、刺激渐消法、偶联管理以及反应激发法等。

3．药物疗法
药物疗法在临床上得到尝试。Black和Uhde对12名患儿进行12周的治疗，结果表明6名按时服用氟西汀的患儿其缄默症状有所改善。Dummit，Kleineta1使用氟西汀治疗21名患儿，其中16名焦虑症状缓解，公共场合的言语交流有所增加。有人认为，这些药物仅适用于焦虑患者，并不适合所有选择性缄默症幼儿，而且这些药物的副作用和长期疗效还待进一步研究。

4．综合疗法
综合疗法是将患儿的父母、老师和治疗师三者的治疗结合起来进行的有针对性的治疗。其主要目的是减轻患儿说话时的焦虑。一般采用以下五种鼓励方式：(1)不要过分地强迫患儿说话，让他有一定的言语自由；(2)让患儿和其它同伴集中在大小适宜的教室里：(3)注意患儿口头表达的同时观察他的非言语动作；(4)鼓励患儿大胆与同学交往并建立友谊；(5)采取认知行为干预措施，如放松练习、系统脱敏疗法等。例如，教师将患儿与善于给他人帮助的学生分在一个小组并鼓励他们开展有利于锻炼社交技能的各种活动。活动中允许患儿使用非言语的交流方式(如借助符号、手势和卡片等)，但不给予强化。教师还可以将行为塑造的方法应用到学校日常活动中，在开始治疗时只要患儿能小声说话或仅仅耳语就及时地给他奖励(如糖果、微笑和表扬等)，然后逐步提高要求直到儿童用正常大小的声音讲话时才给他奖品。此外，教师还可采用谈话疗法，这需要教师有一定的技巧。

世界教育箴言妙语：
做导师的人自己应当具有良好的教养，随人，随时，随地，都有适当的举止和礼貌。——（英）洛克